As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para contratos novos.

Já a franquia é o percentual estabelecido no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento. Fica proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia. E o reajuste do valor não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.

As duas modalidades já eram previstas pela legislação do setor, mas faltava regulamentação, pois não havia um limite máximo de cobrança estabelecido. A ANS apenas orientava as empresas a não cobrarem mais do que 30%. As novas regras, portanto, acabam permitindo que as operadoras ampliem esse limite, já que o percentual passa a ser de até 40%.

Exames que não podem ser cobrados

O texto estabelece também que alguns procedimentos — consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise — ficam isentos de cobrança de coparticipação ou franquia.

No caso de exames, o consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).

Os exames preventivos isentos de cobrança de coparticipação e franquia são: mamografia (para mulheres de 40 a 69 anos), com direito a um procedimento a cada dois anos.

O exame de sangue oculto nas fezes, para adultos de 50 a 75 anos, não pode ser cobrado. O usuário, neste caso, tem direito a um por ano.

Mulheres de 21 a 65 anos podem fazer um exame de citologia oncótica cérvico-uterina (o popular preventivo) por ano, sem pagar coparticipação ou franquia.

Também fica isento o exame de colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos (sem limite anual).

Os pacientes acima de 50 anos pode fazer um exame por ano de glicemia de jejum, sem ter que pagar o adicional.

Os diabéticos podem se submeter ao teste de hemoglobina glicada duas vezes por ano, sem cobrança de coparticipação ou franquia.

Os homens acima de 35 anos e as mulheres acima de 45 podem fazer um exame de lipidograma anual sem pagamento extra.

Ficam isentos também os exames para diagnóstico de sífilis e HIV (uma vez por ano).

Em casos de tratamentos crônicos

Não há limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Gestantes e bebês

No caso das grávidas, não pode haver cobrança de coparticipação e franquia para os exames pré-natal. São eles: citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea (ABO) e fator RH, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até três procedimentos) e consulta com obstetra (até dez avaliações).

Para os bebês, ficam livres de cobrança os exames de triagem, ou seja, os testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho.

Pronto-socorro

Para atendimentos de pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento. A cobrança não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade nem maior que o montante pago pela operadora ao prestador. O usuário deverá ser informado previamente.

Razões para discutir o assunto

Segundo a ANS, o objetivo da nova resolução é preencher as lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica para os consumidores na relação com os planos de saúde.

A discussão da coparticipação e da franquia tornou-se necessária porque, segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado.

“Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, declarou Aguiar.

Fonte – Extra O Globo